Revisando un articulo de E. Moreno Millán, publicado en la revista Emergencias en 1995, (Atención sanitaria urgente y demanda social: reflexiones sobre la elección de un modelo de respuesta. Emergencias 1995;7:108-15), con la perspectiva de haber pasado ya 20 años desde entonces sobre el panorama de las urgencias en España y desde la experiencia que suponen horas y horas de batalla diaria en el servicio de urgencias de un hospital comarcal durante los dos últimos lustros, inevitablemente llego a la conclusión de que bien poco ha variado y que nada hace prever que algo la vaya a cambiar.
Lejos de una visión puramente catastrofista, el análisis de la situación no ofrece lugar a dudas: vamos a peor.
La evolución que han mantenido las urgencias de los hospitales ha seguido un curso progresivamente ascendente y acumulativo, con incremento cercano al 5 % anual constante e imparable en cuanto a demandas de asistencia o índices de frecuentación se refiere, sin que se hallan articulado por parte de los responsables sanitarios las necesarias partidas presupuestarias que debieran haber llevado aparejadas estos incrementos de actividad, para así poder adecuar la oferta a la demanda, comenzando por actualizar las pobres plantillas congeladas desde años, insuficientes para soportar con dignidad la gran presión asistencial a la que nos vemos sometidos los profesionales que ejercemos en estos servicios, obligados a asumir las vergonzosas situaciones diarias de masificación, las protestas por demoras ya habituales, el imparable deterioro de la calidad asistencial y situación de riesgo permanente en la que se trabaja.
No es preciso realizar un estudio de mercado, pero tampoco debemos ignorar por mas tiempo la evidencia, y ante unos datos que se muestran persistentes, antes o después habrá que dar solución. Mi propuesta es la siguiente: si algo funciona ponlo en valor. ¿O, es que los millones de “usuarios” que han utilizado las urgencias en todos estos años han estado equivocados y es la administración sanitaria, que no logra variar esta tendencia la que tienen la razón?
*Aviso para navegantes: Las transcripciones textuales del referido articulo de E. Moreno Millán corresponden a los párrafos que aparecen en cursiva. No significa en modo alguno que el citado autor comparta las opiniones vertidas en mi articulo, únicamente lo utilizo como elemento vertebrador y me sirve para ilustrar este planteamiento.
URGENCIAS HOSPITALARIAS: UN PLANTEAMIENTO DIFERENTE
Los Servicios de Urgencias de los Hospitales están siendo victimas de su propia eficacia.
La población los utiliza a demanda, con picos de afluencia superponibles a bandas de horario comercial, existiendo entre proveedores y usuarios una relación típica de servicio, como las grandes superficies de compra con horario ininterrumpido, donde se puede resolver cuando a uno mas cómodo le resulte, desde una pequeña consulta banal hasta un grave problema de salud con la misma celeridad y eficacia.
El 73’4% de las asistencias urgentes hospitalarias son debidas a procesos banales, la distribución horaria de esas atenciones se repite en cada centro sanitario con idéntico trazado grafico mostrando un ritmo absolutamente relacionado con la vida social de los ciudadanos, la mayor utilización se hace por habitantes de áreas urbanas, confirmando que la facilidad de acceso al hospital es un factor claramente condicionante de esa alta frecuentación.
Este recurso lo conoce la población, lo valora y lo utiliza con frecuencia (en el año 2013 más de 26 millones de españoles visitaron los SUH lo que suponen mas de setenta mil urgencias diarias) ya que es un servicio sanitario cómodo y gratuito, de libre acceso, sin citas ni listas de espera, fácil de usar a cualquier hora del día o de la noche, por cualquier causa o sin ella, disponible 24 horas al día los 365 días del año, con acceso a pruebas complementarias especificas y resultados inmediatos (esperar unas horas compensa una tardanza de meses), atendidos por profesionales de capacidad y experiencia demostrada.
¿Qué laguna asistencial u organizativa existe para que los ciudadanos –y por que no decirlo, también muchos profesionales- estén descontentos con un sistema sanitario que es técnicamente efectivo, universal en su cobertura y prácticamente en sus prestaciones, accesible equitativo, solidario y gratuito? ¿Por qué desconfían de sus primeros niveles de atención provocando una peligrosa avalancha de consultas urgentes?
No se puede pedir más. Hemos logrado “la panacea”, poniéndola al alcance de todos y nadie puede resistirse a utilizarla. Mas aún cuando al analizar su cartera de servicios, ésta no admite punto de comparación:
- resolución de problemas derivados de las listas de espera de las especialidades.
- servicio medico de cabecera/atención primaria.
- despistaje de apendicitis, neumonías e infecciones urinarias.
- chequeos cardiológico.
- brotes ulcerosos, gastroenteritis, catarros y gripes.
- acceso a oftalmología, otorrino y ginecología.
- monitorización y control de la fiebre infantil.
- monitorización y control de vómitos y diarreas pediátricas.
- aerosolterapia, lavados gástricos y sondas vesicales.
- resolución del estreñimiento.
- ingresos desde consulta o en espera de cama.
- dolores osteomusculares, dentarios y epixtasis.
- seguimiento de la ingestión de cuerpos extraños hasta su expulsión.
- valoración del estado de salud de indigentes y sin techo.
- manejo de intoxicaciones etílicas de adolescentes en fines de semana.
- anticoncepción post-coital.
- partes de lesiones en accidentes y agresiones.
- valoración del estado de salud en ancianos.
- atención de la población ambulante.
- resolución de crisis de ansiedad, angustia, conflictos familiares emocionales y duelos.
- tratamiento paliativo de pacientes oncológicos con paracentesis y transfusiones.
- estudios radiográficos de lumbagos, esguinces, contusiones y gonartrosis.
- valoración de enfermedades crónicas como hipertensión, diabetes, artrosis, insuficiencia vascular, cardiaca, renal y respiratoria.
- suturas, vendas, escayolas, collarines y vacunación antitetánica.
- rayos X, ecografía, TAC, análisis, electrocardiogramas y un largo etcétera.
¿Han aparecido nuevas exigencias sociales en los últimos años? ¿Ha cambiado el patrón de satisfacción ante las posibilidades de consecución del bienestar?
Desde este punto de vista hay que plantear un modelo que permita coordinar todos los eslabones de la cadena asistencial y mejorar en definitiva el nivel de bienestar social de nuestros ciudadanos, pero sobre todo debe implantarse la atención urgente que la sociedad reclama: aquel que permita la adecuada respuesta a todo tipo de demandas emergentes, médicas o sociales, objetivas o subjetivas, banales o vitales, individuales o colectivas, excepcionales o cotidianas.
Todo esto además, sin dejar de seguir atendiendo con incuestionable profesionalidad la urgencia vital y los problemas graves de salud para lo que fueron inicialmente diseñados tales como: diagnostico y tratamiento de la patología aguda tiempo-dependiente, Resucitación CardioPulmonar, politraumatizados, críticos, quemados, intoxicados, urgencias medico-quirúrgicas, obstétrico-ginecológicas, pediátricas y traumatológicas.
Nadie pone ya en duda –y esta ha sido la principal razón para el desarrollo de nuestros servicios de urgencias- que la disminución de la mortalidad y de las complicaciones y secuelas graves por los cuadros descritos tiene una intima relación con la precocidad y la adecuación de la asistencia “factor tiempo”. Por otra parte, la adopción del modelo de Estado de Bienestar ha conducido, inexorablemente a una exigencia social radicalizada por parte del ciudadano, que cree tener derecho a una inmediatez de respuesta y demanda una priorización asistencial de su proceso individual, con una equivocada percepción de su capacidad de satisfacción, configurando un segundo aspecto –pero no menos importante- el “criterio social” de la urgencia.
Así pues, este servicio no solo es utilizado, sino que hoy por hoy a pasado a formar parte del acerbo cultural de la población, ya que los Servicios de Urgencias están muchas veces íntimamente ligados a los momentos clave de la biografía personal y familiar de nuestros conciudadanos, y si hacemos un repaso cronológico podremos comprobar que allí pasaron sus primeras fiebres infantiles, de niños fueron atendidos de sus caídas de bicicleta primero y de motocicleta después, de adolescentes durmieron la borrachera de su primer botellón, de jóvenes resolvieron el asunto de la rotura del preservativo del fin de semana, de adultos acudieron en sus gripes, cólicos y bronquitis, y ya de ancianos son llevados por sus hijos para solucionar problemas que van desde el estreñimiento hasta la soledad.
Olvidamos que esa demanda social habría que satisfacerla, construimos nuestra imagen asistencial sobre las emergencias derivadas del “factor tiempo”, sin darnos cuenta que las otras urgencias dependientes del “factor social” acabarían por desbordarnos. Es imprescindible asumir que el patrón asistencial del nuevo milenio está ya consolidado sobre los criterios mencionados y que por ello es preciso proteger y mejorar lo hasta ahora construido, modificando y racionalizando el sistema.
Esta válvula de escape es quizás lo que permite que nuestro actual Sistema Sanitario pueda seguir funcionando como una maquinaria bien engranada, sin distorsiones, ya que las urgencias dan salida al exceso de presión que no pueden absorber otros niveles asistenciales y resuelven a diario tanto a los propios médicos de cabecera, como directamente a la población, los múltiples problemas derivados de las conocidas deficiencias de la atención primaria y de la especializada.
En la evaluación del desarrollo de nuestra atención primaria, los dos primeros motivos de consulta siguen siendo la demanda de medicamentos y la tramitación de documentos, implantando amplios programas de salud, pero no se ha logrado disminuir la derivación de pacientes a los servicios de urgencias, demostrando la población una cierta desconfianza en el modelo (sobre todo en núcleos urbanos).
Por otra parte, la prestigiada atención hospitalaria ha conseguido aumentar la actividad quirúrgica y de consultas, pero quizás, los indicadores que suponen el mantenimiento de un antiguo problema asistencial –y por tanto de gestión sanitaria, desacreditando el conjunto del sistema- son los relacionados con la frecuentación y la presión de urgencias, que lejos de disminuir se han incrementado paulatinamente.
Y es en base a esa confianza en el Servicio de Urgencias del Hospital como solucionador versátil, donde se genera ese uso, a veces abusivo, que origina frecuentes problemas de sobresaturación que determinan de forma cada vez mas preocupante el deterioro de la salud de sus profesionales, su calidad asistencial y su imagen publica. Así pues para poder seguir realizando lo básico se dejan abandonados otros aspectos importantísimos del proceso asistencial manifiestamente mejorables como: la información, comodidad, amabilidad, tiempos de espera, ocio, hostelería, intimidad, trato, confort, compañía, espacio, higiene…
Esta situación ha producido un deterioro evidente del sistema sanitario, masificación y a veces colapso asistencial, multiplicidad, ineficacia e ineficiencia de recursos, insatisfacción del ciudadano y desmotivación del trabajador y desprestigio progresivo del sistema. Esta sensación generalizada de mal funcionamiento, con las enormes dificultades creadas para acceder al servicio sanitario por la vía programada pero al tiempo con una gran simplicidad en la accesividad por la vía urgente sin mecanismo alguno de compensación o disuasión, han provocado la formación de un camino alternativo: la atención urgente subjetiva, que en España supera ya el 65% de las consultas en los Servicios de Urgencia Hospitalarios y que junto a las diferidas 17% serian subsidiarias de otro nivel asistencial.
Habrá que entender que estamos en la sociedad de consumo, que el hospital es una empresa de servicios sanitarios, y que la salud es un bien básico cuya restitución no admite filtros ni demoras. Y si se reconoce esta demanda del ciudadano, y se acepta esta exigencia de la población, no sería descabellado cuando menos replantearse el vigente sistema publico sanitario y entrar de lleno a rediseñar las estructuras asistenciales para posibilitar la atención cada vez mayor de urgencias en los hospitales sin filtro alguno, redimensionando los Servicios de Urgencias Hospitalarios de forma que pudieran dar respuesta de calidad a las expectativas de la población y resolver la demanda asistencial desbordada sin menoscabo de la atención que se presta.
Como consecuencia de los cambios sociales, también las necesidades sanitarias han sufrido modificaciones. La flexibilidad entendida como la capacidad para asumir los cambios del entorno debería ser la característica general más importante de la provisión, siendo ya hora de rendirse ante la evidencia, de comprobar que la exigencia social de una asistencia inmediata y de calidad obliga a un replanteamiento del sistema sanitario en su conjunto, ha llegado el momento de abandonar la critica y la denuncia de estas situaciones, de plantearse la necesidad social de esta respuesta y por ello de introducir y desarrollar un nuevo modelo definiendo el producto final. Existe una ineludible necesidad de protección y reforma del sistema con dos claros objetivos: garantizar la calidad -que permita incrementar el grado de satisfacción del ciudadano, haciendo mas efectiva la atención- y conseguir la máxima eficiencia.
Para lograrlo se hace necesaria una especial preocupación por parte de los gerentes sanitarios que deben tener a estos servicios encabezando sus listas de prioridades, considerándolos un servicio prioritario dentro de los prioritarios, escaparates permanentes no solo del hospital, si no de todo el Sistema Sanitario Público, donde el usuario resuelve los problemas de salud que mas le preocupan, bien porque la gravedad de la situación así lo requiera, bien porque no encuentran solución en otros niveles asistenciales. Y adecuar sus estructuras y sus herramientas de gestión a las nuevas situaciones, en lugar de seguir derivando recursos e inversiones hacia estructuras asistenciales de atención primaria que están siendo sistemáticamente infrautilizadas, posiblemente porque la población no las sienta tan necesarias.
Debemos recordar que el modelo sanitario español es un Sistema Nacional de Salud con financiación pública, se basa en la universalización de la asistencia, posibilidades de acceso en condiciones de igualdad efectiva y superación de las desigualdades sociales, por tanto la equidad es el principal criterio que condiciona y justifica la financiación pública del sistema y la solidaridad el motivo más importante de la redistribución de los recursos.
Admitida la necesidad del estado de bienestar y asumida también su protección y reforma, los objetivos del modelo se deben centrar en conseguir mas efectividad, satisfacción, calidad y eficiencia, optimizando la oferta del hospital mediante la adecuación estratégica de las infraestructuras y los recursos –especialmente de recursos humanos con una renovada organización del personal y formación especializada asumida desde el pregrado- para dar una respuesta acertada a este problema social, y por supuesto que este modelo sea conocido y aceptado por la sociedad cumpliendo así los criterios de calidad y satisfacción. Existen soluciones y en artículos posteriores podremos discutir cuales nos parecen mejor, de momento sirva este para retomar un debate que entiendo no deberíamos haber post-puesto durante mas de 20 años.
Álvaro Valverde Grimaldi
Presidente de SEMES-Extremadura
