PLAN DE SALUD EXTREMADURA 2021
Consideramos los Servicios Hospitalarios de Urgencias y Emergencias como un Servicio sanitario básico para la ciudadanía y crítico para el Sistema Nacional de Salud (SNS), ya que constituyen el primer frente de salvaguarda del derecho a la protección de la salud. Los ciudadanos sienten estos servicios como una garantía muy relevante para la efectividad de su derecho a la salud tanto en el día a día como en situaciones de crisis.
EN BASE A ELLO, DESDE SEMES-EXTREMADURA, PROPONEMOS 7 PUNTOS BÁSICOS COMO AREAS PRIORITARIAS DE INTERVENCIÓN.
1º.- Desarrollo del Real Decreto 866/2001 de 20 de Julio:
(BOE núm. 187 de 6/08/2001).
Jerarquizar los Servicios Hospitalarios de Urgencias tras 20 años de demora y crear al igual que en el resto de CCAA Servicios de Urgencias Hospitalarios independientes, dotados de Jefaturas de Servicio y de Sección, y con plantillas de personal sanitario y no sanitario suficientes para posibilitar el adecuado desarrollo de sus funciones.
Se debe realizar de facto la Jerarquización del SUH (retrasada desde el RD 2001) al igual que el resto de los otros Servicios del Hospital como única opción de comunicación interdepartamental en igualdad de condiciones.
Para centrar este escenario conviene precisar que en la saturación de las urgencias inciden no sólo factores de gestión interna sino también de índole externa ajena a los propios Servicios de Urgencias.
Las situaciones de saturación en Urgencias son consecuencia, entre otros factores, de la falta de camas libres en el centro sanitario y de una gestión poco eficaz de las mismas. Ello conlleva la permanencia, prolongada en no pocos casos, de pacientes en el servicio de urgencias con indicación de ingreso.
La saturación de la Unidad de Urgencias Hospitalaria dificulta la correcta atención sanitaria al paciente cuando el tiempo de instauración del tratamiento es fundamental (síndrome coronario agudo, ictus isquémico agudo, traumatismo grave); provoca retrasos diagnósticos; se relacionan con un aumento de la morbi-mortalidad; favorece el error humano; incrementa la mortalidad hospitalaria y aumenta la estancia media hospitalaria.
2º.- Respecto a los Servicios de Emergencias:
Por otro lado, y refiriéndonos exclusivamente a las Emergencias Extrahospitalarias (que incluyen las UME, las UMAR y el Sector Sanitario del CAUE 112), sería recomendable recordar que, siendo su ámbito de actuación e intervención desde el primer nivel, no forman parte del Equipo de Atención Primaria (EAP) ni son Unidades de Apoyo a la AP. Su objetivo no es la atención integral y continuada del individuo, familia y comunidad de manera complementaria al EAP (como si son los PAC, por ejemplo), sino la atención y resolución de problemas de Emergencias, tanto individual como colectiva, en el ámbito extrahospitalario, de manera integrada y coordinada en Sistema de Emergencias.
Son piezas clave de esta estructura permanente (tal como indica la propia Resolución de 5 de diciembre de 2006, por la que se crea y regulan las UME y la Ley 10/2019, de 11 de abril, de protección civil y de gestión de emergencias de la Comunidad Autónoma de Extremadura).
En esta misma línea se expresa el Plan de Salud de Extremadura 2013-2020, identificando a las UME como recurso de primer nivel del Servicio de Emergencias Sanitarias de Extremadura (ESEX), describiendo su campo de actuación, y en el cual se apuesta por la adecuación, mejora continua y consolidación del Sistema de Urgencias y Emergencias Sanitarias (cuya acción describe como transversal).
3º.- En lo referente a las plantillas:
Dimensionar y blindar las plantillas, teniendo en cuenta que las Urgencias son un servicio sanitario básico para la población, que por responsabilidad social debe tener asegurada su continuidad asistencial cuando todo lo demás falle. La única forma de poder garantizarlo es tener establecidos los servicios mínimos que garanticen la prestación del servicio por encima de cualquier otra circunstancia.
Se trata de un área asistencial que vive en un escenario de constante aumento de la presión asistencial, resultando ser el servicio médico que más creció en volumen de asistencias en el año 2017 con un incremento anual de un 3%, significando que más de un 30% de la población utilizó los Servicios de Urgencias.
Dado el funcionamiento del resto de los servicios sanitarios, donde la actividad laboral ordinaria se concentra normalmente en horario diurno y en días laborables, los SUH y los Servicios de Emergencias se han convertido en España no sólo en el único dispositivo sanitario accesible en muchos tramos horarios y todos los festivos, sino con frecuencia, en el único dispositivo social accesible las 24 horas del día los 7 días de la semana y los 365 días del año donde los ciudadanos acuden la confianza de que serán atendidos en un breve espacio de tiempo y que además, obtendrán un diagnóstico preciso y, de ser el caso, la prescripción del tratamiento adecuado.
Esto también lo saben los propios médicos de atención primaria o los facultativos especialistas, quienes, ante una situación de demora excesiva para las citaciones a consulta o para la práctica de pruebas diagnósticas, son ellos mismos los que aconsejan que se acuda a los Servicios de Urgencias por su alto grado de competencia.
Esto requiere establecer formas regladas de cobertura de las ausencias por formación, bajas, sustituciones y vacaciones, así como un Plan de vigilancia especifica de Salud Laboral.
El síndrome de burnout (desgaste profesional del personal sanitario) ha adquirido importancia en los últimos años, especialmente en los SUH. Se afirma entre los profesionales que sólo una parte menor de los conflictos salen a la luz. Las agresiones sufridas por los trabajadores se encuentran dentro del amplio abanico de riesgos que afectan a la seguridad y salud de los trabajadores sanitarios, ya de por sí sometidos a factores de estrés laboral elevados por la toma de decisiones vitales con gran presión asistencial, tensión emocional, agotadoras jornadas laborales, falta de personal, turnicidad, nocturnidad, penosidad, peligrosidad, etc. que, como se ha dicho, conducen a altos niveles de desgaste profesional, que deberían considerarse para establecer un plan de jubilación anticipada como ocurre con los cuerpos de bomberos o las fuerzas de seguridad.
Por otra parte, los «profesionales quemados» pueden incrementar las situaciones de riesgo a cometer errores con los pacientes.
Así pues, uno de los retos de las Administraciones sanitarias, que vincula los objetivos de seguridad y calidad, es favorecer unas condiciones laborales adecuadas para poder garantizar una correcta y reflexiva actuación y facilitar la conciliación de la vida familiar y laboral a la que tienen derecho todos los trabajadores.
Imprescindible además asegurar el inevitable relevo generacional mediante la adecuada fidelización de los profesionales disminuyendo el porcentaje de eventualidad y precariedad laboral mediante la supresión de contratos de guardia y reconversión en plantilla estructural a los actuales empleados eventuales de larga duración.
Desde la perspectiva tanto de los pacientes como de la de los propios profesionales y de muchos responsables de los SUH existe una opinión coincidente en lo fundamental y es que hoy por hoy persisten muchas carencias de personal en los SUH que deberían ser atendidas, pues están poniendo en riesgo la continuidad de estos Servicios en un futuro cercano.
Teniendo en cuenta que las soluciones no solo pasan por incrementos de dotación de personal con el adecuado redimensionamiento de las plantillas, que deberán ser calculadas para poder atender a las necesidades asistenciales -sin que los profesionales sufran exceso de horas de trabajo en larguísimas jornadas de trabajo a destajo que sistemáticamente incumplen toda la legislación en materia de protección de la salud de los trabajadores-, si no que también deberán velar por estabilizar dignamente a los actuales médicos jóvenes de los SUH.
Pues se puede asegurar, sin miedo a equivocarse, que ellos son los que soportan las peores condiciones laborales del SNS, siendo facultativos de segunda, sometidos a los llamados contratos de guardias, renovados día a día o mes a mes, en los que trabajan mas, cobran menos y carecen de derechos fundamentales en caso de baja laboral, con lo cual en cuanto se les presente la mas mínima posibilidad de mejora de empleo dejaran su contrato basura de urgencias y el SUH presentará un grave problema para garantizar la continuidad asistencial, lo cual cada vez es mas probable, pues en esta plantillas envejecidas y congeladas desde siempre, los médicos contratados para guardias se perpetúan durante años porque sin ellos el Sistema ya no podría funcionar.
Este supone un aspecto de la infradotación destacado, pues son estos médicos, en muchos casos, los que están permitiendo que aún se mantengan a flote las Urgencias, aunque ya las están comenzando a abandonar -mas que justificadamente-, dejando descubiertos en las plantillas de Urgencias que no habrá modo de solventar, pues ya no se encontrará a nadie que entre a trabajar voluntariamente en esas precarias condiciones.
El personal en formación no contará como plantilla asistencial en ningún caso, ni a efectos de dimensionamiento de plantillas ni a ningún otro. Este personal estará permanentemente tutorizado por profesionales del staff como marca la ley.
El derecho a la protección de la salud de los ciudadanos se ve, en ocasiones, condicionado por esas carencias, que se muestran más presentes en la percepción de los pacientes y usuarios cuando más perentoria resulta su necesidad de asistencia, es decir, en la atención de urgencias.
Este derecho únicamente se consolida garantizando la dotación y adecuada cualificación de los profesionales a la demanda asistencial, sin suplir las mismas con personal médico en formación, (El Tribunal Supremo ha indicado que las funciones del MIR no tratan de suplir ni completar las que incumben a los médicos que integran la plantilla del Servicio, que debe ser suficiente para cubrir sus necesidades asistenciales.) con reposición automática de las plazas de facultativos mayores exentos de guardias y jubilados, así como con cobertura inmediata de las bajas laborales y blindaje de las plantillas ante cualquier intento de amortización de plazas como única forma de asegurar la prestación de un servicio vital que no debe estar sometido a oscilaciones presupuestarias y cuya actividad es a demanda y no se puede regular suspendiendo actividad de consultas o quirófanos cuando faltan profesionales o cerrando camas en verano cuando los médicos se toman sus vacaciones reglamentarias, pues es precisamente en época estival, cuando se suspende la actividad programada de otros Servicios, cuando suele aumentar la frecuentación de las Urgencias.
4º.- Análisis de la Jornada Laboral:
No toda la jornada laboral debe dedicarse a actividad asistencial, sino que, en torno al 20% de ésta debe preverse para actividades tales como formación, docencia, investigación, participación en sesiones clínicas, etc., absolutamente necesarias para mantener niveles adecuados de calidad asistencial, actualización en la prestación del servicio y formación de residentes. Todo esto habrá de tenerse en consideración para el cálculo adecuado de plantillas.
Los Servicios de Urgencias y Emergencias merecen una especial preocupación tomando en consideración la importancia de esta compleja modalidad de atención que deriva de sus características peculiares:
- Requiere una disponibilidad continua, integrada y proyectada hacia el lugar de la demanda de atención (cadena asistencial);
- Debe cubrir a toda la población, en equidad, con independencia del tipo del entorno rural o urbano o de los condicionantes geográficos;
- Está situada de manera transversal entre el nivel de atención primaria y el de atención hospitalaria, resultando el eslabón de la cadena que garantiza la continuidad asistencial;
- Incluye procesos y equipos multidisciplinares, que implican múltiples dependencias jerárquicas requeridas de coordinación médico-quirúrgica, sobre todo en patologías emergentes, tiempo-dependientes, cuyo máximo exponente son los códigos de activación (ictus, infarto, politraumatizado severo, etc.);
- Su marco de actuación prioritario son pacientes agudos y graves, cuyo pronóstico va a depender, en gran medida, de las decisiones que se adopten y de la precocidad de las mismas.
- Actúan como Servicios centinelas y primera línea de choque frente a catástrofes y epidemias (11-M, Gripe A, Ébola, COVID-19)
- También es un escenario cada vez más frecuente la atención a procesos geriátricos, pluripatológicos complejos y crónicos reagudizados.
- Y asimismo resuelven un gran porcentaje de patología menos grave, leve o incluso banal de pacientes que prefieren obviar el circuito de la Atención Primaria.
5º.- Mejoras Estructurales y Funcionales:
Adecuación de los espacios físicos a las necesidades reales de los ciudadanos actuales, que utilizan estos Servicios normalmente a demanda sin restricciones y asignación de zonas capaces de adaptarse a absorber el incremento de demanda previsible en situaciones de crisis. Priorizando que este entorno sea más amable y confortable tanto para los profesionales que allí trabajan como para los usuarios que los utilizan.
Así pues, el ciudadano, en la certeza de que es el único recurso seguro que tiene siempre disponible, ha dado y da a la atención urgente mucha importancia por razones de accesibilidad, cobertura y eficacia incomparables y el deseo de acceder a este tipo de atención médica que le permite utilizar su criterio de necesidad en cualquier momento y circunstancia, aquí y ahora con celeridad y eficiencia, con un alto nivel de resolución y sin cita previa ni listas de espera. Lo cual ha favorecido que, en lugar de estar de retén, el 100% de su actividad sea 24 horas de trabajo activo.
Los Servicios de Urgencias, Hospitalarios y Extrahospitalarios, deben estar estar preparados también para responder adecuadamente a las necesidades de asistencia surgidas inesperadamente y que requieren una atención inmediata, lo que incide claramente en prever el nivel de personal, dotación y espacios capaces de absorber una demanda incrementada en situaciones de crisis que han de estar permanentemente disponibles en expectativa armada.
Así pues, el Tribunal Supremo ha reiterado en su doctrina que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no deriva tanto del resultado como de la previsión y la puesta a disposición de los medios razonablemente exigibles.
Homogeneizar recursos arquitectónicos, materiales y humanos, según normas acreditadas de las Sociedades Científicas ACEP (Colegio Americano de Emergencias) y SEMES (Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias), teniendo en cuenta muy especialmente las cargas de trabajo de los profesionales, así como proveerlos de los adecuados equipos de protección individual (EPI) que marquen los protocolos vigentes de las Sociedades Científicas.
Su cartera de servicios no admite comparación, pues cubre todo el proceso asistencial de principio a fin, realizando desde la recepción, la activación del recurso asistencial apropiado, la estabilización, el diagnóstico, el tratamiento y la resolución, hasta la transferencia de sus pacientes a la instancia sanitaria más idónea. Ofreciéndonos a sus usuarios una evaluación diagnóstica rápida, con el soporte radiológico o analítico si es preciso, un tratamiento eficaz y un destino final apropiado, ya que tienen capacidad para indicar el ingreso en una planta de hospitalización, el traslado a otro nivel asistencial o proceder al alta a domicilio.
Sin olvidar que en no pocas ocasiones toda esta ingente tarea se realiza con pacientes no diagnosticados que requieren aislamiento tanto del medio como del profesional, por lo que todos los recursos de protección para ambos deben estar siempre disponibles desde el minuto cero.
6º.- Acreditación y Calidad:
Implantar un Programa específico de Calidad en todos estos Servicios e ir pasando progresivamente uno tras otro, el proceso de Acreditación externa que tiene establecido la SEMES.
Debe existir una Comisión independiente que vele por la calidad asistencial de los Servicios de Urgencias y Emergencias, puesto que la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, dispone en el artículo 69, que la Administración sanitaria establecerá sistemas de evaluación de calidad asistencial oídas las Sociedades Científicas Sanitarias y que los médicos y demás profesionales titulados del centro deberán participar en los órganos encargados de la evaluación de la calidad asistencial del mismo.
Así pues, la integración de las políticas de calidad en el ámbito sanitario y, en concreto, en el de las Urgencias Hospitalarias y Emergencias, es, por un lado, una exigencia legal, y por otro, una garantía del adecuado funcionamiento del Servicio.
Asimismo, la Acreditación Externa de centros y servicios sanitarios se viene imponiendo como el método de garantía de calidad de más amplia aceptación científica, que se ha definido «como un proceso por el que una organización se somete de forma voluntaria a un sistema de verificación externa que evalúa y mide el nivel en que se sitúa con relación a un conjunto de estándares, previamente establecidos, consensuados con los expertos y adaptados al territorio».
La acreditación externa de los Servicios de Urgencias y Emergencias es, por tanto, un mecanismo útil para asegurar un estándar de calidad adecuado.
Además del resultado final de acreditación, el propio proceso tendente a la misma constituye una buena oportunidad para diagnosticar el estado de los Servicios de Urgencias, detectar deficiencias y plantear medidas de solución y reformas de diversa naturaleza, de funcionamiento, estructurales, de diseño funcional, etcétera. A este respecto es conveniente que la legislación introduzca la acreditación obligatoria de los Servicios como garantía tanto de equidad como de excelencia.
7º.- Especialización:
Ahora más que nunca, resulta importante que la Consejería de Sanidad de la Junta de Extremadura, (al igual que han hecho ya otras CCAA), traslade al Ministerio de Sanidad su apoyo a la solicitud de creación de una nueva Especialidad mediante la formación por via de residencia con la denominación de Medicina de Urgencias y Emergencias.
El actual Ministro de Sanidad D. Salvador Illa, ya declaró públicamente su voluntad de crear la Especialidad de Medicina de Urgencias y Emergencias antes de la finalización de este año 2020.
De los 27 países de la Comunidad Europea 24 tienen reconocida la Especialidad de MUyE y solo faltan tres: Austria, Chipre y España (Portugal ya está en proceso).
Es imprescindible exigir -como en la práctica totalidad de los países de nuestro entorno- una adecuada cualificación de los profesionales que atienden las Urgencias Hospitalarias y Emergencias con la formación y titulación específicas en medicina de urgencias y emergencias, como rama de Especialidad vía MIR.
En Medicina de Urgencias, de forma imprevista, te enfrentas a diario a situaciones graves, en las que en décimas de segundo tienes que tomar decisiones importantes y que estas decisiones sean rápidas y sean adecuadas, porque si no es así, las consecuencias pueden ser mortales.
Esto solo se logra adquiriendo el adecuado grado de entrenamiento como para saber siempre, de forma automática, lo que tienes que hacer en cada momento, sin tiempo para pararte a pensar, no existiendo actualmente otra forma de poderlo garantizar, si no es siguiendo un estricto programa formativo en esta Especialidad mediante la formación reglada vía MIR.
Además, para esto no sirve cualquiera, debe ser una opción vocacional y no un recurso laboral, pues no debe obviarse la necesidad de disponer de profesionales polivalentes, adecuadamente formados no sólo en las técnicas clínicas más usadas en las urgencias, sino en las particularidades que este servicio requiere y en el control del estrés asociado a una rutina de trabajo de tal intensidad. Los profesionales de Urgencias y Emergencias, expuestos con más frecuencia que otros profesionales sanitarios a situaciones de tensión y estrés laboral propias de las circunstancias asistenciales que atienden, requieren de un refuerzo en la definición y seguimiento de los protocolos de seguridad personal y de autoprotección y una regulación sensata de los periodos de descanso entre guardias.
Finalmente, cabe decir que la gran mayoría de todos estos problemas se resolverían con el simple hecho de tener garantizada en todo momento de la adecuada dotación y cualificación de los profesionales en base a la demanda asistencial, evitándose los inadecuados tiempos de espera o demora constituyentes del principal motivo de malfunción y deterioro asistencial de estos Servicios, tales como: demoras en la atención inicial, en ser visto el paciente por el facultativo, en la realización de pruebas, o en el alta, una vez practicadas las mismas y así mismo se evitarían las situaciones de saturación en estas áreas que incrementan el riesgo de error humano y el aumento de la morbimortalidad, ya que no debemos olvidar que las urgencias son una de las actividades asistenciales donde mayor es el riesgo para la seguridad de los pacientes.
BIBLIOGRAFÍA: Basado en el Informe de los Defensores del Pueblo del 2015.
En Mérida, a 21 de septiembre de 2020.
Fdo.: Dr. Álvaro Valverde Grimaldi
Presidente de SEMES-Extremadura
Aquí, ahora y siempre, 24/7/365.
